泰州市异地就医登记备案表

发布时间:2024-12-21 05:39

泰州市异地就医登记备案表

一、基本信息

1. 姓名：XXX
2. 性别：男/女
3. 年龄：XX岁
4. 身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX
5. 联系电话：XXXXXXXXXXX
6. 居住地址：XXXXXXXXXXXXX
7. 就医地：泰州市

二、就医原因及目的

1. 就医原因：因工作原因，需前往泰州市就医。
2. 就医目的：治疗XXX疾病，提高生活质量。

三、就医医院及科室

1. 就医医院：泰州市人民医院
2. 就医科室：XXX科

四、预计就医时间及费用

1. 预计就医时间：XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日
2. 预计就医费用：XXXX元

五、备案说明

1. 本人承诺所提供的信息真实有效，如有虚假，愿意承担相应法律责任。
2. 本人同意在泰州市人民医院接受治疗，并遵守医院规定及就医流程。
3. 本人同意在就医期间，保持通讯畅通，及时与家人及单位沟通就医情况。
4. 本人同意在就医结束后，按时返回居住地，并继续接受当地医疗机构的健康管理。

六、签字确认

本人已认真阅读以上内容，并同意遵守相关规定。签字确认：XXX

日期：XXXX年XX月XX日