山东省立医院异地就医备案表

发布时间:2024-12-21 15:03

山东省立医院异地就医备案表

尊敬的山东省立医院领导：

您好！我代表我的家人，向您表达我们最诚挚的谢意。我是XXX，我的家人是XXX，他在山东省立医院接受治疗。由于家庭原因，我们需要异地就医，因此特此申请备案。

一、基本信息

1. 患者姓名：XXX
2. 性别：男
3. 年龄：XX岁
4. 身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX
5. 联系方式：电话：XXXX-XXXX-XXXX，微信：XXXXXX

二、就医情况

1. 就医原因：因家庭原因，需要异地就医。
2. 就医地点：上海市XX医院
3. 就医时间：自XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日
4. 就医费用：预计费用为人民币XX元
5. 费用支付方式：医保支付，个人自付部分为人民币XX元

三、家庭情况

1. 家庭地址：山东省济南市XXXX小区XX号楼XX单元XXX室
2. 家庭成员：妻子：XXX，儿子：XXX，女儿：XXX
3. 家庭收入情况：月收入约为人民币XX元，主要用于日常生活和医疗费用

四、异地就医原因及目的

由于家庭原因，我们需要异地就医。我们的目的是为了寻求更好的医疗资源和治疗方案，以改善患者的病情。我们希望能够在上海市XX医院接受治疗，因为该医院在相关领域有着良好的声誉和专业水平。同时，我们也会积极配合医院的治疗方案，争取早日康复。

五、承诺事项

1. 我们承诺在异地就医期间，严格遵守当地的法律法规和医院的规章制度，不违法乱纪。
2. 我们承诺在异地就医期间，积极配合医生的治疗方案，按时服药，定期复查。
3. 我们承诺在异地就医期间，保持通讯畅通，及时向医院反馈患者的病情变化和治疗进展。
4. 我们承诺在异地就医结束后，按时返回山东省立医院，继续接受治疗和随访。

在此，我们再次感谢山东省立医院对我们的关心和支持。我们相信，在您的帮助下，我们的异地就医之路会更加顺利。我们期待着您的回复，谢谢！

此致 敬礼！

患者家属：XXX 日期：XXXX年XX月XX日