二类医疗器械备案凭证注销申请表

发布时间:2024-12-21 16:57

二类医疗器械备案凭证注销申请表

一、申请表基本信息

1. 申请单位名称：[申请单位名称]
2. 统一社会信用代码：[统一社会信用代码]
3. 联系地址：[联系地址]
4. 法定代表人姓名：[法定代表人姓名]
5. 联系电话：[联系电话]

二、申请表详细信息

1. 申请注销的备案凭证编号：[备案凭证编号]
2. 申请注销的备案凭证类型：二类医疗器械备案凭证
3. 申请注销的原因和依据：
   • 原因：由于业务调整，我单位决定停止相关医疗器械的生产经营活动。
   • 依据：《医疗器械监督管理条例》及其实施细则等相关法律法规。
4. 申请注销的生效时间：XXXX年XX月XX日
5. 相关证明材料：
   • 营业执照复印件；
   • 法定代表人身份证明复印件；
   • 授权委托书（如有）；
   • 其他相关证明材料。

三、申请单位承诺

本单位承诺所提交的申请材料真实、准确、完整，并愿意承担因提供虚假材料而引起的一切法律责任。

法定代表人签字：[法定代表人签字] 日期：XXXX年XX月XX日

四、审核部门意见

审核部门意见：经审核，申请材料齐全，符合注销条件。同意注销备案凭证编号为[备案凭证编号]的二类医疗器械备案凭证。

审核部门签字：[审核部门签字] 日期：XXXX年XX月XX日

请注意，以上仅为申请表的模板，具体内容需根据实际情况进行填写，并确保所有信息的真实性和准确性。同时，相关证明材料也需要齐全并符合要求。