广东省异地就医登记备案表汕头

发布时间:2024-12-20 02:48

由于我无法直接生成手写笔记，我将为您提供一份关于“广东省异地就医登记备案表汕头”的模板文章。您可以根据这份模板来填写您的异地就医登记备案表。

广东省异地就医登记备案表（汕头）

一、基本信息

1. 姓名：__
2. 性别：__
3. 身份证号码：__
4. 联系电话：__
5. 户籍所在地：__
6. 现居住地：__
7. 就医地：汕头市__区/市/县
8. 联系地址：__

二、就医信息

1. 就医原因：__
2. 就医医院：汕头市__医院
3. 预计就医时间：从__年__月__日至__年__月__日
4. 医疗费用支付方式：
   • 医保
   • 自费
   • 其他（请说明）：__
5. 其他就医信息：__

三、备案信息

1. 备案原因：__
2. 备案时间：从__年__月__日至__年__月__日
3. 备案机构：汕头市__机构
4. 联系人：__
5. 联系电话：__
6. 备注：__

四、声明与承诺

本人声明以上所填写内容真实有效，并愿意承担由此产生的一切法律责任。本人同意在就医过程中遵守就医地和相关法律法规，不进行违法违规行为。如有违反承诺，愿意接受相关部门的处罚和处理。

签名：__（手写签名） 日期：__

请根据您的实际情况填写上述表格，并确保信息的真实性和完整性。在填写过程中，如有任何疑问或需要进一步的指导，请随时联系相关部门或机构。