二类医疗器械备案凭证注销申请表

二类医疗器械备案凭证注销申请表一

申请表基本信息 1.申请单位名称 2.统一社会信用代码 3.联系地址 4.法定代表人姓名 5.联系电话二

申请表详细信息 1.申请注销的备案凭证编号 2.申请注销的备案凭证类型：二类医疗器械备案凭证 3.申请注销的原因和依据： -原因：业务调整 -依据：《医疗器械监督管理条例》 4.申请注销的生效时间 5.相关证明材料： -营业执照复印件 -法定代表人身份证明复印件 -授权委托书 -其他相关证明材料三

申请单位承诺本单位承诺所提交的申请材料真实

准确

完整

并愿意承担因提供虚假材料而引起的一切法律责任法定代表人签字：XXX 日期：XXXX年XX月XX日四

审核部门意见审核部门意见：经审核

申请材料齐全

符合注销条件同意注销备案凭证编号为[备案凭证编号]的二类医疗器械备案凭证审核部门签字：XXX 日期：XXXX年XX月XX日